Žiadateľ:
(meno a priezvisko)	
Adresa:	IČO:	
Zodpovedná osoba:	tel. č. 	e-mail:	

                Obec Ostrovany 
                Stavebný úrad
                082 22 Ostrovany 60

Žiadosť o dodatočné povolenie na zvláštne užívanie (výkopové práce) miestnych komunikácií, verejného priestranstva a zelene. 1/

Tento formulár platí len pre vydanie dodatočného povolenia z dôvodu havárie a poruchy na vedení.

Číslo spisu žiadateľa:

Miesto rozkopávky:
(ulica, popisné č.)	
Dôvod: Odstránenie poruchy na........	
	
Rozsah rozkopávky
(šírka x dĺžka v [m], plocha v [m2])	Cesta:	
	Chodník:	
	Iná spevnená plocha:	
	Verejná zeleň:	
Požadované termíny rozkopávky	Začiatok:	
	Konečná povrchová úprava:	

Spôsob doručenia povolenia:  osobné prevzatie - poštou1/ 

Prehlásenie žiadateľa:
Prehlasujem, že ako fyzická – právnická1/ osoba som pripravený na vykonanie prác v predpokladanom rozsahu a požadovanom čase z hľadiska zabezpečenia dostatočným počtom pracovníkov, mechanizačných prostriedkov a materiálov a súčasne sa zaväzujem, že počas celej záručnej doby 36 mesiacov od odovzdania spätnej úpravy rozkopávky budem priebežne a bez omeškania zabezpečovať odstraňovanie závad, ktoré vzniknú z nedokonalého spojenia konštrukčných vrstiev, alebo poklesom výplne výkopu a uhrádzať následné škody, ktoré vzniknú v dôsledku týchto závad. 

    ...............................                                                                         ......................................
Dátum								 podpis žiadateľa

Prílohy:
Situačná schéma rozkopávky  (napr. náčrt, situácia, projekt)

1/ Nehodiace sa preškrtnite